DV-2022 Green Card Lottery申請代行申込書
うまく送信できないときは
こちら（visa@rho-japan.com）
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※申請者氏名
姓
名
※ふりがな
姓
名
※ローマ字
姓
名
※生年月日
年
月
日
※国籍
※性別
男
女
※出生地
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
※ローマ字
※現住所
〒
←日本以外の方は必ず、ローマ字のコピーを入れてください。
※ローマ字
※メールアドレス
※自宅ＴＥＬ
(例：03-1234-5678)
ＦＡＸ
※結婚歴
未婚
既婚
離婚
配偶者死亡
結婚している場合、配偶者と子供（未成年）の姓名、生年月日、出生地
配偶者
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
ローマ字
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
子供
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
ローマ字
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
子供
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
ローマ字
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
子供
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日
年
月
日
出生地
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
ローマ字
（都道府県）
（郡・市・区・町・村）
申請者の最終学校名
高校・大学・大学院
年卒業
職 業
役 職
勤務先
勤続年数
年
罪を犯して逮捕された、又は有罪判決を受けたことがありますか？
はい（罪名）
いいえ
”はい”の方は罪名
署名
署名日
年
月
日
どなたかの紹介で訪問されました場合はご紹介者名、又は会社名をお知らせください。
様
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申請代行受付後は、申請代行費用が返還されないことは承諾しております。
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